Student World

Lékaři, kteří používali slova jako „infekční“ nebo „nakažlivý“ předtím, než došlo v letech 1870–80 k objevu mikroorganismů, se domnívali, že tomu, o čem mluví, alespoň v hlavních rysech rozumí. Až později se ukázalo, jak se mýlili. Kdyby v roce 1874 hledal lékař radu v Dunglisonově Slovníku lékařské vědy (Dictionary of Medical Science), tehdy velice populární americké referenční příručce, a našel si definici slova „infekce“, byl by odkázán na heslo „nákaza“ a nalezl by následující vysvětlení:

Přenos nemoci z jedné osoby na druhou přímým nebo nepřímým kontaktem. Někteří tímto termínem označovali působení miasmatu vycházejícího z mrtvých zvířat nebo rostlinných zbytků, bažin, močálů a podobně, ale v současné době se od této myšlenky upustilo. Nakažlivé nemoci jsou způsobovány buď virem (contagiem) naočkovaným do těla, jako v případě pravých neštovic, kravských neštovic, vztekliny, syfilidy atd., nebo znečištěným vzduchem pocházejícím od nemocných jedinců, jako při moru, tyfu, spalničkách a spále (?). Za nakažlivé bývají označovány skrofulóza (tuberkulóza krčních mízních uzlin), plicní tuberkulóza a rakovina, ale není pro to důkaz. Lékaři jsou každopádně nejednotní v názoru, které nemoci jsou nakažlivé a které nikoli. Nakažlivost moru a zejména tyfu mnozí popírají. Zdá se, že za určitých podmínek nemoci mohou být nakažlivé, ale za jiných nikoli.

(Otazník v závorce je uveden v původním textu. Měli bychom zde připomenout, že i slovo „virus“ bylo v té době velmi obecným pojmem. Používalo se k označení jakékoli nespecifikované podstaty nebo činitele považovaného za původce přenosné nemoci. Někteří autoři se domnívali, že se jedná o částici organické hmoty, ale málokdy se jim dostalo sluchu – nanejvýš ve vysoce odborných teoretických debatách. Jezuitský kněz Athanasius Kircher například přišel v roce 1658 s myšlenkou, že nakažlivé nemoci mohou přenášet „malí, pouhým okem neviditelní živočichové“, ale v následujících stoletích lékaři jeho názor opomíjeli. A dokonce dávno před Kircherem, už v roce 1546, napsal Girolamo Fracastoro z Verony knihu nazvanou O nákaze (De Contagione), v níž tuto možnost uvádí. Takoví jasnozřivci byli buď zapomenuti, nebo byla jejich díla „moderními“ lékaři 18. a 19. století pokládána za zastaralá. V nejlepším případě byli považováni za zajímavé pisálky, jejichž knihy nejsou pro současnou medicínu o nic přínosnější než tlusté svazky středověkých učenců.)
Úvod je to dlouhý, ovšem velmi výmluvný. V jediném odstavci předkládá Dunglison typickou ukázku zmatečnosti, jaká existovala ještě půl století po událostech, jež byly popsány na předchozích stránkách. Dokud teorie mikroorganismů nepronikla do hlavního myšlenkového proudu medicíny konce 19. století, byla neproniknutelně zahalena jakýmsi oparem opatrnosti. Není proto divu, že koncept přenosu chorob byl tak často nepochopen a že samotný výraz „přenosný“ byl používán v zavádějících spojeních, která nejistotu jen zvyšovala. Vezmeme-li v úvahu události té doby, nemůžeme se rovněž divit, že když se moderní čtenář pokusí interpretovat jemné odstíny jednotlivých významů, většinou bude na rozpacích. Pojmy z různých oborů medicíny byly zpřesněny až v době, kdy sama věda pracovala s mnohem větší přesností, a tím připravila půdu pro vytvoření jednotného slovníku.
V otázce šíření horečky omladnic nicméně v jedné věci panovala zásadní shoda. Vina se přičítala zkaženému vzduchu, jemuž byla pacientka vystavena. Porodníci, kteří navštěvovali rodičky v domácnostech, se postupně smiřovali s názorem, že i oni sami mohou být zdrojem infekce, když přenášejí fluidum, které je obklopuje či vyzařuje z jejich oděvu. Proto se uchylovali k již zmiňovaným opatřením – koupání, vykuřování či dočasnému zavírání praxe. Porodníci v nemocnicích tento názor většinou nezastávali, nejspíš proto, že nákaza tam postihovala pacientky všech lékařů, nikoli pouze jednotlivců. Při prevenci se zaměřili hlavně na prostředí v porodnicích, včetně stěn pokojů, lůžkovin a lékařských nástrojů.
Všichni však uznávali přinejmenším to, že v místech vzniku epidemií skutečně jakýsi činitel působí. Občas se vina svedla na tak obyčejnou věc, jako je vadná kanalizace nebo nedaleká páchnoucí stoka. Někteří poukazovali na to, že vypuknutí epidemie závisí na ročním období či na počasí, anebo je přičítali telurickým, kosmickým, či dokonce solárním nebo magnetickým vlivům. Třebaže ohledně původu nákazy panovaly různé názory, na jednom se shodli všichni – už jediný případ zvládne kolem sebe vytvořit jakýsi výpar, který je nutno rozptýlit, jinak se nemoc rozšíří. Pojem miasma se proto tak či onak objevoval v každé teorii.
K potlačení vlivu miasmatu se v nemocnicích používaly různé prostředky. Většinu z nich bychom v dnešní době označili za dezinfekci. Oddělení byla uzavírána, po dva až tři dny prosycována parami chloru, stěny se natíraly chlornanem vápenatým, všechny povrchy byly opatřeny čerstvým nátěrem. Měnily se postele, lůžkoviny se vkládaly do vysokoteplotních parních kotlů, oděvy a noční košile se pálily nebo rovněž ošetřovaly parou, v místnostech se zapalovaly ohně, aby kouř pronikl do všech škvír a zákoutí a tak podobně.
Někdy měla tato opatření úspěch. Když se oddělení znovu otevřelo, horečka omladnic (správněji puerperální sepse) se nějakou dobu neobjevila. Časem však propukla znovu a následovala další epidemie. Každý pokus zamezit řádění této nemoci ovšem nakonec ztroskotal, protože nikdo nedokázal odhalit její pravý původ. Horečku omladnic nevyvolávala ani atmosféra, ani miasma, ani žádná vágní aura, natož mléčné metastázy, hromadění očistků, kosmo-telurické vlivy, osobní predispozice… prostě žádný z těchto předpokládaných faktorů, ale přímá nákaza z rukou samotných lékařů, kteří proti jejímu výskytu bojovali. Tomuto objevu předcházela celá řada událostí, které změnily myšlenkové trendy v medicíně, i způsob, jakým se zkoumala podstata nemoci a jak byla choroba chápána. Počátky tohoto hnutí klademe do poslední třetiny 18. století, k jeho rozvoji došlo v období nejhorší epidemie. Jeho výsledkem byl vznik nového směru studia nemocných orgánů a tkání – patologické anatomie.
Patologickou anatomii jako obor lze považovat za základ veškeré vědecké medicíny. Zjednodušeně řečeno, jde o studium strukturálních změn v orgánech a tkáních napadených nějakou nemocí. Spolu s doplňujícím oborem patologické fyziologie (která vznikla později a zabývá se abnormalitami funkce) je klíčem k celkovému porozumění činnosti těla, zdravého i nemocného. Velká většina znalostí biologie člověka vznikla na základě zkoumání abnormality struktury nebo funkce. Pečlivým rozborem poznatků obsažených v bezpočtu studií se dosáhlo pochopení fyzikálních a biochemických procesů, které podmiňují život. Výzkum patologických struktur a funkcí lze označit za „základnu“ nebo „jádro“ medicíny, protože stojí v podstatě za vším, co jsme byli schopni zjistit o lidském těle.
Základním kamenem patologické anatomie se v roce 1761 stala kniha, na níž její autor pracoval více než padesát let. Profesor anatomie na univerzitě v Boloni Giovanni Battista Morgagni dokončil své dílo Sídla a příčiny nemocí, prozkoumaná anatomií (De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis), když mu bylo sedmdesát devět let. Tato práce se stala mezníkem ve vývoji medicíny, protože přinášela jedno důležité poselství: chceš-li porozumět nemoci, musíš najít její sídlo, místo, kde vzniká. Symptomy jsou „nářkem trpících orgánů“, a když se vydáme po jejich stopě, dostaneme se až k místu vzniku choroby. „Ubi est morbus?“ Právě tuto otázku si musíme položit nejdříve. „Kde je nemoc?“ Tou otázkou byl Morgagni posedlý celá léta. A stala se i nevysloveným mottem všech následujících generací vědců a klinických lékařů.
V 21. století, kdy těžíme ze všech těch výsledků, které přineslo dvě stě let lékařského pokroku, nám ona zmíněná otázka připadá samozřejmá, dokonce banální. Vždyť jak jinak bychom mohli porozumět nemoci, kdybychom přesně nelokalizovali její původ? Jak by lékař stanovil diagnózu, kdyby nevystopoval symptomy až k orgánu či tkáni, která je vyvolává? A jak by mohl přikročit k léčbě, kdyby nevěděl, který orgán nebo která skupina buněk je v nepořádku a musí být přeléčena? Celá nomenklatura nemocí je v podstatě založena na uznání faktu, že zjištění místa abnormality je vrcholně důležité. Když mluvíme o nemocech, jako je zánět slepého střeva, dvanáctníkový vřed nebo kostní nádor, označujeme právě místo postižené chorobou. Před vznikem patologické anatomie nebyly tyto nemoci ani rozpoznány, natož pojmenovány.
Dnes víme, že do roku 1761 nebylo pro lékaře určení místa původu symptomů nemoci podstatné. Už od časů dlouho před Hippokratem se za příčinu nemoci považovaly celkové změny v pacientově těle, k nimž docházelo v důsledku působení vnějších vlivů. Na nejprimitivnější úrovni byla nemoc chápána jako boží trest za špatné chování (názor, ve kterém si někteří jedinci libují dodnes). Když začali řečtí lékaři asi čtyři století před Kristem systematizovat medicínské poznatky, zahrnuli do nich starou egyptskou představu, že zdraví je podmíněno rovnováhou mezi několika tělesnými tekutinami (humory). Hippokratovští lékaři psali o krvi, hlenu, žluté žluči a černé žluči, na něž působí vnější faktory – okolní prostředí, životní události, podnebí, roční období a stav mysli. Nemoci byly považovány za celkovou indispozici, jež se musela léčit metodami, které znovu nastolí rovnováhu celého těla. Nepokládalo se za nutné zjišťovat umístění zdroje potíží, to bylo nedůležité. Léčba se zaměřovala na pacientův celkový stav. Nejčastěji používanými prostředky byly ty, jež měly uvést do rovnováhy humor, který vyvolává problém. Proto mezi základní léčebné postupy patřilo pouštění žilou, projímadlo, zvracení a pocení, aby se tělo zbavilo přebytečné tekutiny. Ke zvýšení účinnosti léčby předepisovali lékaři ještě masáže, tělesná cvičení, změnu diety a prostředí, a také různé koupele, počínaje bahenními a slunečními konče.
Jak ubíhala století, rodily se další teorie, ale podstata zůstávala stejná – nemoc znamenala nevyváženost v celém těle a cílem léčby bylo opětovné nastolení rovnováhy. Avšak v průběhu času přece jen vyvstala potřeba stanovit příčiny nemocí. Hledalo se vysvětlení, proč některé z chorob napadají pouze jednotlivce, zatímco jiné sužují větší skupiny lidí, případně celé populace. Teoretické práce se zmiňovaly o těžko pochopitelných epidemických faktorech, jako jsou telurické vlivy vyzařující ze samotné země. Středověká, renesanční i pozdější literatura se jen hemží odkazy na tyto vlivy a přidává k nim další, jako působení kosmologické, magnetické a jejich vzájemné kombinace. A k tomu ještě přetrvával starověký pojem miasmatu, jehož původ můžeme vysledovat v mlhavých počátcích lékařské filozofie. Miasma nejlépe popíšeme jako emanaci či atmosféru, jakési výpary, ať už ze země jako celku, nebo z určitého území, jež se vznášejí v prostředí a způsobují neduhy lidí, kteří byli vystaveni jejich škodlivým účinkům. Teorie miasmatu dobře zapadala do pojetí nemoci jako celkového stavu těla, který se musí léčit pomocí komplexních metod. Tento názor podporovaly některé nápadné souvislosti, například častý výskyt malárie (doslovný překlad je „špatný vzduch“) v místech se stojatou vodou a močály, jež zamořovaly vzduch v širokém okolí.
Těmito pravidly se řídila diagnóza i terapie. Čas od času sice bylo pacientovo tělo otevřeno záhy po úmrtí a hledala se nějaká specifičtější příčina nemoci, ale nešlo o systematický výzkum. Během vědecké revoluce v 17. století byla tato pátrání prováděna stále častěji a hledání souvislostí mezi příčinou a následky se staly určujícími rysy nové metodiky – lékařského experimentu. Švýcarský lékař Theophilus Bonetus shromáždil výsledky zhruba tří tisíc pitev provedených 470 lékaři a v roce 1679 je publikoval knižně. Jeho přístup však byl natolik zmatený, že lékaři, kteří hledali v jeho díle radu a poučení, mohli jen těžko vyvodit nějaké závěry. Giovanni Battista Morgagni původně zamýšlel pouze ujasnit a přepsat dílo svého předchůdce, ale záhy si uvědomil, že je potřeba přikročit k úplně nové studii. A tomu také zasvětil celý svůj život. Byl nejen zkušeným anatomem, ale i talentovaným diagnostikem. Při pitvách, které vlastnoručně prováděl, byl schopen činit taková pozorování, jež by méně připravenému oku unikla. Vybavil své dílo mnoha odkazy a dokonalým rejstříkem, a tím umožnil každému čtenáři dát do souvislosti pacientovy stížnosti a vnější příznaky s organickými změnami, které je vyvolávaly. Jako první propojil klinické pozorování pacienta s následnou pitvou. Jeho pětisvazkové dílo obsahuje popisy sedmi set lékařských případů a jejich autopsií a stalo se základem nového oboru – patologické anatomie.
Sídla a příčiny ztělesňují osvícenské způsoby studia lidského bytí. V době, kdy myslitelé zpochybňovali vše, co jim až dosud bylo předkládáno, vystoupil Morgagni s doslova encyklopedickým dílem, které od základu změnilo dosud zavedený přístup lékařů k nemocem. Do lékařské vědy pronikl nový duch, jejž probudil Morgagni svým nadšeným úsilím studovat u lůžka nemocného i ty nejnepatrnější detaily nemoci a později při pitvě vypátrat, jaké patologické změny chorobu způsobily.
Čerstvé intelektuální ovzduší vyvolané událostmi roku 1789 odvanulo pavučiny z očí a myslí francouzských lékařů a vyneslo je do čela nového směřování medicíny. Pařížské nemocnice ovládla filozofie objevování „sídla a příčin nemoci prostřednictvím anatomie“. Studenti i hotoví lékaři se sjížděli z celé Evropy a Ameriky, aby sledovali nejlepší pařížské klinické lékaře při práci. Pacient, s nímž se setkali na oddělení, byl v případě úmrtí okamžitě podroben pitvě, aby se zjistily příčiny „nářku jeho orgánů“. Autopsie se stala klíčem nejen k porozumění nemoci, ale také k vysvětlení, proč v doposud zdravém těle vznikla a proč zabíjela. Tito lékaři se vraceli do svých rodných zemí naočkováni novým pojetím medicíny, jehož podstatou byla autopsie a určení klinicko-patologických souvislostí.
Brzy byly vypracovány přesné postupy, jak se podle příznaků dopídit postiženého orgánu ještě za pacientova života. Lékaři si začali pečlivěji všímat vnějšího vzhledu nemocných, snažili se určit chorobu z tak snadno pozorovatelných projevů, jako je držení těla, barva kůže a zevní odlišnosti. Pokoušeli se nalézt hmatem orgány ležící těsně pod kůží, kupříkladu na krku nebo v oblasti břicha. Nové metody dostaly názvy „inspekce“ (vyšetření zrakem) a „palpace“ (vyšetření pohmatem). Poklepem na natažený prst přitisknutý k hrudi pacienta se daly odposlechnout doklady o stavu plic a o přítomnosti patologické tekutiny – technika se nazývala „perkuse“ (vyšetření poklepem). Vzhledem k masovému rozšíření tuberkulózy a jiných plicních chorob mnozí lékaři rozpoznali abnormality již tak, že přiložili ucho na pacientovu hruď a poslechli si jeho dýchání. Stejným způsobem mohli odhalit i vady v srdeční činnosti. Tato metoda zvaná „auskultace“ (vyšetření poslechem) byla dopracována do jemných detailů po roce 1816, kdy Francouz René Laennec vynalezl stetoskop.
A tak počátkem 19. století přišly v Paříži na svět čtyři základní metody lékařského vyšetření a všechny se hned začaly hojně užívat. Určování diagnózy se stalo svatým grálem lékařovy práce a definitivní potvrzení její správnosti přinesla pitva. Byl to vzrušující čas, protože se neustále objevovaly nové vzájemné vztahy mezi klinickým nálezem a nálezem patologické anatomie. Základem toho všeho byla dobře provedená pitva.
Snad nikde jinde na světě se na pitvu nekladl takový důraz jako v německy mluvících zemích. V důsledku toho v polovině 19. století převzaly vedoucí postavení z rukou Francouzů německé, rakouské a švýcarské nemocnice. Došlo k tomu hlavně proto, že tamní lékaři všeobecně přijali názor, že cestu k biologii člověka je možno najít v laboratoři studiem orgánů a tkání, k nimž se dá nemoc vystopovat. To vyžadovalo mnohem podrobnější pitvy, než jaké prováděli Francouzi, a hlubší studium fyziologických odchylek. Potřeba porozumět patologické fyziologii vedla ke vzniku nového odvětví – biochemie, jejíž základy byly rovněž položeny v německy mluvících zemích. Biochemie připravila nástup překvapivých a úctyhodných objevů, které vyústily ve všeobjímající přístup ke zdraví a nemoci, jenž byl v polovině 20. století pojmenován biomedicína.
V polovině 19. století dosahovala nejvyšší vědecké úrovně v německy mluvících zemích lékařská fakulta Vídeňské univerzity. Její reputace byla už i tak obrovská, ale změny, k nimž došlo v roce 1844, ovlivnily nejen univerzitu samotnou, ale podstatně usměrnily i myšlenkový vývoj celosvětové medicíny. Na základě dosavadního přínosu k porozumění projevům nemoci byl čtyřicetiletý Karl von Rokitansky povýšen z místa docenta na post ředitele ústavu patologické anatomie.
V té době bylo studium patologické fyziologie stále ještě v plenkách a hlavní důraz se kladl na patologickou anatomii. Ve Všeobecné nemocnici, stejně jako ve všech německých, rakouských a uherských veřejných nemocnicích, byl každý zemřelý pacient podroben posmrtnému ohledání. S proslulou germánskou pečlivostí prováděli prosektoři nesčetná pozorování, vedli o nich záznamy a publikovali je v mnoha knihách a vědeckých pojednáních. V roce 1844 převládal názor, že všechny cenné znalosti pocházejí z velkých nemocnic ve Vídni, Berlíně, Curychu, Praze a podobných městech.
O metodách a cílech provádění pitvy citujme z autobiografie samotného Rokitanského, jenž byl nejen celosvětovou vůdčí osobností, ale i zakladatelem tohoto postupu. „Zaprvé… vědecky utřídit fakta čistě na anatomické bázi…, zadruhé najít možnost aplikace zjištěných fakt a jejich využití pro stanovení diagnózy u živého pacienta.“ Rokitansky měl v úmyslu hledat v tisících a tisících pozorováních patřičný vzorec, aby bylo možno nemoci utřídit do kategorií a stejně uspořádat i jejich příznaky. Výsledky jeho úsilí byly natolik zásadní, že ho Rudolf Virchow z univerzity v Berlíně, jenž byl jeho pokračovatelem a vůdčí osobností nové generace, nazval „Carlem Linné patologické anatomie“.

—úryvek z knihy
Sherwin B. Nuland
Špinavé ruce
Mikrobi, horečka omladnic a podivuhodný příběh Ignáce Semmelweise
kniha právě vychází v nakladatelství Dokořán

Překlad Marta Jakešová, cca 220 stran, asi 250 Kč, ISBN 80-7363-002-8

Anotace vydavatele:
Ruce lékařů přinášejí úlevu od nemocí a strádání. Někdy však také přinášejí smrt. Šokující příběh jedné z nejostudnějších epizod historie lékařské vědy nás zavádí do evropských nemocnic ve 40. a 50. letech 19. století, zejména do Všeobecné nemocnice ve Vídni, kde tehdy pracoval mladý lékař maďarského původu Ignác Semmelweis. Odmítl se smířit s kuriózními vysvětleními horečky omladnic, jaká předkládaly největší kapacity tehdejší medicíny, a přímočarou analýzou prostých pozorování našel skutečnou příčinu. Proč trvalo medicíně desítky let, než jeho jasné a logické vysvětlení přijala? Proč musely zbytečně zemřít tisíce matek?

Poznámka Pavel Houser: Kniha na první pohled může působit klišovitým dojmem jako další publikace odehrávající se podle schématu "kterak géniovi (Ignácu Semmelweisovi) ublížila současná společnost/establishment" etc. Leč není tomu (podle mého názoru) tak – Semmelweis z textu nevychází jako oběť, autor se taktéž snaží ukázat, jak toto klišé vznikalo. Semmelweis nebyl jen génius, ale také problémový člověk a neurotik, který si za zneuznání mohl do značné míry sám. (viz příští úryvek z knihy)

autor