Student World

Neuropsychologie je poměrně mladým oborem, který studuje především vztah mezi mozkem a chováním.
Náš přední odborník stručně a s přijatelnou mírou odborné terminologie seznamuje se základními otázkami, které neuropsychologie zkoumá. Představuje současné metody studia nervového systému, nejnovější poznatky o neurobiologických základech jednotlivých psychických funkcí (od vnímání přes paměť, jazyk, emoce až po vědomí). Pozornost je věnována rovněž poruchám těchto funkcí, neuropsychologickým diagnostickým a rehabilitačním postupům i neuropsychoaterapii. Závěr knihy podává přehled některých teorií o činnosti mozku a možností jejich aplikace v klinické praxi.

Petr Kulišťák: Neuropsychologie, Portál, Praha, 2003 Váz. 326 s., 549 Kč
Podrobnosti: http://obchod.portal.cz/kniha.asp?csl=9158

Ukázka z knihy:

Kapitola 11 – Jazyk (řeč) a jeho poruchy

Většina lidí valnou část svého života jen zbytečně a vesměs bezvýznamně prohovoří!
Walter Stamberg, 1996

Bádání v oblasti řeči se ve spojení s jejím lokalizováním v mozku začalo odvíjet hlavně po roce 1861, kdy Paul Pierre Broca (profesor tzv. vnější chirurgie, tedy traumatolog) demonstroval lézi v levé posteriorní oblasti frontálního laloku u svého pacienta "Tan-tan" (pojmenovaného tak podle jediné slabiky, již dotyčný muž vyslovoval) a určil tzv. motorickou afázii. Jsou však známy klínové tabulky již z 16. století př. Kr., popisující expresivní afázii chetitského krále Mirsilia po apoplexii (mozkové mrtvici, krvácení do mozku). Také švédský přírodovědec Carl Linné v 18. století popsal přesně anomii po poškození mozku a vědělo se, že různé typy onemocnění nebo poškození mozku vyvolávaly rozličné řečové poruchy (neboli fatické poruchy, afázie) — expresivní nebo percepční, izolované narušení čtení nebo psaní či ztráty jednoho jazyka u polyglotů (Benton, Joynt, 1960).

Karl Wernicke pak v roce 1874 definoval další klasický typ, senzorickou (percepční) fatickou poruchu, která obvykle vzniká při postižení posteriorní části levého superiorního temporálního gyru. Oblast patří ke sluchové asociační kůře a podílí se na poznávání řečových zvuků.

Koncem 19. a začátkem 20. století se rozvinul velký zájem badatelů o typy řečových poškození a jejich klasifikace (přehledně viz Bartlett, Pashek, 1994). Důležitým mezníkem bylo podchycení plynulosti a neplynulosti řeči při fatické poruše (dichotomie fluentnosti a nefluentnosti), které zavedli Howes a Geschwind (1964) a jež, jak se dále zjistilo CT studiemi (Benson, 1967), korelovalo s posteriorními (fluentní typy poruchy) a anteriorními (nefluentní typy) mozkovými lézemi. Produktem klasifikačních snah jsou různá taxonomická členění (z nichž pro ukázku některá vybíráme), kde si jednotlivé typy afázie více či méně odpovídají.

Klasifikace afázií
V současnosti tradiční typy členění afázií přežívají hlavně v klinické praxi, ale pro bádání v oblasti jazyka jsou nedostačující a místy zavádějící. Proto se vytváří někdy silně statisticky podložené teorie, které se snaží respektovat všechny jazykové modality (sluchovou, orální, zrakovou a grafickou); příkladem může být "minnesotský přístup" (Schuell, 1965), Porchova klasifikace (Porch, 1967) a hlavně modely vycházející ze zpracování informace. Jejich příkladem je taxonomie lingvistické afaziologie (Caplan, 1987), respektující ústřední funkce jazyka: narušení zvukového systému, poruchy lexikálně-sémantického systému, získanou dyslexii, narušení tvorby vět a poruchu jejich porozumění. Tvorba taxonomií ovšem není samoúčelná — umožňuje jednoduché označení jinak obsáhlého syndromu příznaků a především usnadňuje komunikaci mezi pracovníky oboru, týkající se potíží pacienta, případně i lehčí dorozumění v případě výzkumu řeči a jazyka a srovnávání výsledků terapie (Robey, Schultz, 1998).

Pro přiblížení jednotlivých typů fatických poruch jsme vybrali taxonomii Kerteszovu (Kertesz, 1979), protože je nejbližší klasické klasifikaci Wernickeově-Lichtheimově, respektuje tradičně používané pojmosloví a hlavně je vystavěna na použití statistického postupu shlukové analýzy. Kerteszovi se tak podařilo prokázat, že data empiricky získaná vyšetřením Western Aphasia Battery (WAB; Kertesz, 1979) pacientů s řečovými poruchami lze skutečně sdružovat podle společných znaků do určitých skupin.

Horner et al. (1992) využili také dobrou validitu a reliabilitu WAB k diferenciální diagnostice jazykových poruch způsobených demencí Alzheimerova typu (DAT) a cévní mozkovou příhodou (CMP). WAB nedosáhl hladiny silné diskriminace mezi DAT a CMP; především jedinci s DAT (obvykle difuzní poškození) a pravohemisferální CMP byli hůře zařaditelní, neboť vyšetření je cíleno na řečové funkce levé hemisféry a odlišení poruchy a normy.

Neplynulé afázie

Globální afázie — velmi těžká forma s postižením všech řečových funkcí, spontánní řeč je neplynulá (je-li vůbec nějaká) a se ztrátou informací, chudé je i porozumění, opakování a pojmenování; pacienti produkují řečové elementy formou stereotypních vyjádření, občas vysloví 2–3 slova, krátkou větu emocionálního obsahu, často nadávku.

Brocova afázie — je charakterizována narušením řečové produkce a relativně dobře zachovaným porozuměním řeči; pacienti mluví málo, s velkým úsilím, často se zřetelnou frustrací, ale sdělují určitou informaci; obvyklé jsou fonemické parafázie (záměny hlásek; mohou být zaměňovány též slabiky a slova — pak hovoříme o parafázii žargonové a sémantické), agramatismy (vyjádření nemá správnou mluvnickou strukturu); opakování a pojmenování jsou narušena, ale občas lepší než spontánní řeč.

Izolovaná afázie — řečové izolované syndromy jsou málo časté; obvykle s malou a aspontánní mluvou, porozuměním a pojmenováním, ale dokonalým opakováním.

Transkortikální motorická afázie — s dobrým porozuměním a dokonalým opakováním, ale pacient sám produkuje řeč velmi málo.

Plynulé afázie

Wernickeova afázie — plynulá, parafatická (viz výše) mluva, s narušeným porozuměním, opakováním a pojmenováním; někteří pacienti dosahují velkého množství neologických (nově vytvořených) parafázií, pod tlakem, najednou a zpravidla bez uvědomování si své řečové nezpůsobilosti; bývají často mylně diagnostikováni jako pacienti psychiatričtí (nejčastěji maničtí), neboť jsou chorobně povídaví (logorrhoea) a jejich obsahově nesrozumitelná řeč vyvolává dojem zmatenosti (amence).

Transkortikální senzorická afázie — fluentní mluva s dobrým opakováním, ale slabým porozuměním a pojmenováním; často mohou být tyto příznaky pacienta řazeny k senzorické variantě izolovaného řečového syndromu.

Kondukční afázie — velmi ochuzené opakování s relativně plynulým, ale parafatickým vyjadřováním a dobrým porozuměním.

Anomická afázie — pacienti mají plynulé, často rozvláčné vyjadřování, spojené s dobrým porozuměním a opakováním, ale narušeným pojmenováním; zřetelně u nich vynikají obtíže v hledání slov nebo pojmenování zrakových podnětů.
Lokalizační schéma laterálního pohledu na levou mozkovou hemisféru (viz obr. 11.1) ukazuje maxima výskytu lézí, jež mohou být příčinou uvedených typů afázií (Kertesz, 1979).

11.2 Afázie podkorového původu
Vztah mezi řečovými poruchami a podkorovými strukturami mozku není již tak zřetelný a vysvětlený, ale přijímá se hlavně význam lézí talamu, bazálních ganglií a oblasti capsula interna hemisféry, kterou je řeč řízena. Crosson (1985) na základě obsáhlého přehledu výzkumů shrnuje základní rysy těchto dvou hlavních typů podkorových afázií následovně:
Syndrom talamické afázie je charakterizován plynulou, ale parafatickou mluvou, jež občas přechází do nepochopitelného žargonu, porozumění řeči je obvykle porušeno méně, podobně opakování, anebo je úplně normální; případy neplynulosti jsou řídké, ovšem mohou se objevit také; často je zřetelný nedostatek řečové spontaneity a časté až obvyklé jsou perseverace (opakování slova nebo fráze).

Žargon při afázii se popisuje jako "plynulá, dobře artikulovaná mluva, které po stránce obsahové posluchač nerozumí, není pro něho smysluplná pro nadbytek parafázií a neologismů" (Benson, Ardila, 1996, s. 54). Kertesz (1985) rozlišil fonemický, sémantický a neologický žargon, přičemž neologická a sémantická forma dominují v řeči psychotiků — hlavně schizofrenního okruhu — a bývají nazývány "slovním salátem".

Řečová postižení při lézích bazálních ganglií (nucleus caudatus, putamen, globus pallidus) a předního okraje capsula interna nelze shrnout do jednoho syndromu, neboť malé rozdíly v lokalizaci poškození struktur a spojů mohou mít za následek dramaticky odlišný vliv na poruchu řeči; léze na předním okraji capsula interna způsobují neplynulou mluvu (zvláště zasahují-li dopředu a ventrálně); stimulace fronto-kaudálních drah přeruší probíhající řeč, zatímco stimulace hlavy kaudáta vyvolá neadekvátní, ale plynulou mluvu; léze Brocovy oblasti, zasahující do nucleus caudatus, mají za následek dlouhotrvající a velmi těžkou neplynulou afázii; plynulá i neplynulá mluva je důsledkem poškození jádra putamen.

11.3 Jazykové funkce pravé hemisféry

H. A. Whitaker, propagátor moderní neurolingvistiky (zkoumající afázie na úrovních fonologické, morfologické, syntaktické a sémantické), v níž vidí východisko z klasických modelů (o nichž si — kromě jiného — myslí, že nemohou zobrazit anatomickou diverzitu jazykového systému levé hemisféry) (Whitaker, Kahn, 1994), vyzvedl myšlenky J. A. Jacksona, britského neurologa, který první rozpoznal podíl pravé hemisféry na zpracování jazyka (Jackson, 1915; podle Whitakera a Kahna, 1994). Podle něho pacienti s levohemisferálními lézemi rozumějí praktickému použití jazyka, ale mají těžkosti s jednotlivými lingvistickými elementy, kdežto pravohemisferální poškození nenaruší manipulaci s lingvistickými jednotkami, ale znemožňuje jejich úspěšné použití v kontextu konverzace; deficit těchto pacientů je v aktuálním užití jazyka (pochopení struktury povídky nebo telefonického rozhovoru). Problémy jsou prozatím v lokalizaci lézí pravé hemisféry, jež vedou k takovým řečovým potížím (Joanette et al., 1990).

11.4 Neverbální aspekty jazyka

Mluva je silně doprovázena neřečovými prvky, činícími ji srozumitelnější, i když nerozumíme slovům — prozódií. K základním prozodickým rysům řeči patří výška, hlasitost, témbr (barva zvuku), rychlost, tlak, akcent, pauzy a melodie. Řečová kineze je tvořena mimikou a gesty. Tato forma "neřečové" komunikace přináší mnohem rozsáhlejší informaci než pouhá slova. Netónové jazyky, jako je většina evropských, netrpí tolik ztrátou tohoto neřečového aspektu — prozódie — jako jazyky tónové (čínština, východoasijské jazyky, jazyky saharské Afriky a mnoho papuánských, indiánských a eskymáckých jazyků apod.). Například v mluvené čínštině slovo "ma" ve vysoké intonační formě znamená "matka", ale je-li vysloveno s klesající intonací, je to "kůň".

Studie na dětech ukázaly, že řečová prozódie je osvojována dříve než segmentální jednotky jazyka (slabiky) a vytváří tak základ pro vznik řeči a osvojení jazyka (Lewis, 1936, podle Rosse, 1993). Monrad-Krohn (1963) rozdělil na základě sledování pacientů prozódii do čtyř základních složek:
vnitřní — dává jazyku specifické lingvistické funkce (např. zvýšením intonace na konci věty vyjádříme v češtině otázku); změnou důrazu na určitých slovech a rozdílným umístěním přestávek ve struktuře vyjádření můžeme vyjádřit dvojznačnost; zvýrazňuje také dialekty a typické rozdíly řečové kvality;
intelektová — poskytuje slovnímu vyjádření postojové prvky (např. důrazem na určité slovo věty můžeme podtrhnout opravdovost, nebo naopak ironii při popisu osoby,);
emocionální — propůjčuje řeči primární typ emocí (štěstí, smutek, strach, zlost atd.);
nečlánkovaná — bývá v řeči užívána ve formě paralingvistických jevů (např. vzdechy, bručení, chrochtání).
Poruchy prozódie
Klinické poruchy prozódie mohou být následující (Monrad-Krohn, 1963):
a) dysprozódie — změna v dialektických a idiosynkratických (charakteristických) kvalitách hlasu, vytvářející syndrom "cizího přízvuku"; protože se s ní setkáváme u zcela se upravujících typů motorické afázie, je spojována primárně s levostrannými frontálními lézemi, které alterují pacientovu vnitřní prozódii;
b) aprozódie — je úplná ztráta prozódie a vidíme ji např. u Parkinsonovy choroby jako součást akineze, maskovitého strnutí výrazu obličeje a monotónního hlasu;
c) hyperprozódie — je excesivní užití prozodických řečových prvků, které vídáme u pacientů manických nebo postižených Brocovou afázií, kteří mají k dispozici velmi málo slov, jimiž se usilovně snaží sdělovat své postoje a emoce.
Jak již bylo naznačeno, s řečí se pojí také pohyby končetin, těla a tváře — kineze. Pohyby užité v určitém významu (např. prsty ve tvaru "V" — vítězství, sevřená ruka s palcem nahoru — autostop, a mnohé další i s hanlivým významem) patří k pantomimě. Nesou specifickou sémantickou informaci. Jiné pohyby, používané k podbarvení, zdůraznění a zdobení mluvy, bývají řazeny k gestům.

Ross a Mesulam (1979) pozorovali, že léze pravostranného frontálního operkula (část frontálního laloku překrývající inzulu) mohou být příčinou kompletní ztráty spontánní gestikulační aktivity. Další výzkumy pak poskytly podporu myšlence, že pravá hemisféra gesta nejen produkuje, ale podílí se i na jejich porozumění (Ross, 1993).

Při použití metody dichotického slyšení (Kimura, 1961) se v experimentech (Heilman et al., 1984) ukázalo, že vnitřní rysy prozódie mohou být narušeny levostranným i pravostranným hemisferálním poškozením, ale afektivní komponenty byly porušeny výhradně při lézích v hemisféře pravé.

Metodika dichotického slyšení (Broadbent, 1956) byla použita D. Kimurovou (Kimura, 1961) k výzkumu vývoje a lateralizace řeči u dětí. U nás (nyní na Slovensku) ji dlouhodobě výzkumně používá K. Jariabková (1987), která také popsala její verbální variantu, spočívající v současném (stereofonním) podávání odlišné informace do pravého a levého ucha (v této verzi se používají slabiky bez významu a jednoslabičná slova). Předpokládá se, že pro příjem sluchové informace jsou rozhodující kontralaterální dráhy projekce ucho–hemisféra. Zpracuje-li osoba lépe podněty jdoucí např. do pravého ucha (mluvíme o tzv. efektu pravého ucha), soudí se, že dominantní oblast pro zpracování podávaného materiálu (slabik, jednoslabičných slov) je v hemisféře levé, a naopak. V této souvislosti je zajímavý výzkum Jänckeho et al. (1992), kteří za použití sedmi odlišných forem této zkoušky (čísla, slabiky, Morseova abeceda atd.) nepotvrdili možnost predikce řečové dominance metodou dichotického slyšení.

Ross (1981) pak u pacientů s lokalizovaným poškozením pravé hemisféry vyšetřil:
spontánní užívání afektivní prozódie a gestikulace při konverzaci;
schopnost opakování verbálně neutrálního vyjádření v různých afektivních variacích;
schopnost sluchového porozumění afektivní prozódii;
schopnost zrakového porozumění gestům.

11.5 Řečová apraxie
Lidská řeč vyžaduje složité plánování a koordinaci pohybů úst a jazyka. Některá poškození mozku vedou ke stavu známému jako řečová (verbální) apraxie, při níž má postižený jedinec narušenou schopnost sladit řečové pohyby, správně artikulovat tak, aby jeho řeč byla srozumitelná. Přitom složku porozumění řeči má nenarušenou. Oblasti mozku zajišťující toto plánování a koordinování výslovnosti zůstávaly dlouho neznámé.

Dronkersová (1996) ve své studii pacientů po cévních mozkových příhodách porovnala dvě vyrovnané skupiny, lišící se právě jen deficitem pohybového plánování řeči. Nalezla zřetelný rozdíl mezi skupinami v místě levého precentrálního gyru inzuly, korové lokalitě pod frontálním a temporálním lalokem.

Diagnóza řečové apraxie je v klinické praxi obtížná, zvláště za současného výskytu afázie a dysartrie, a měl by ji provádět erudovaný logoped-afaziolog. Pacienti s řečovou apraxií nekonzistentně chybně artikulují slova a zápasí se správnou výslovností v opakovaných pokusech. Vyskytují se u nich "ostrůvky plynulé řeči", které jsou spíše automatickým projevem (tzv. slovní vata, zaklení apod.) nebo navyklými frázemi. Jsou přítomny změny tempa i prozódie a mohou být výsledkem artikulačních potíží a snahou o jejich kompenzaci. Pacienti neuvádějí obtíže s hledáním slov — na rozdíl od expresivní afázie –, ale spíše s jejich vyslovováním. Poruchu je nutno také diferenciálně diagnosticky odlišit od různých forem dysartrie, které bývají výsledkem oslabení nebo ochrnutí svalů ovládajících mluvidla a jsou zjevně konzistentní (Darley et al., 1975).

11.6 Alexie
Alexie je porucha porozumění čtenému, obvykle přidružená k afázii. Může se vyskytovat v těchto formách (Kertesz, 1979):
Alexie bez agrafie (čistá alexie, čistá slovní slepota, agnostická alexie), při níž zůstávají řečové funkce a psaní na diktát neporušeny, jedinec někdy čte jednotlivá písmena, avšak nepřečte celá slova. Léze při této alexii mohou být ve spleniu corpus callosum, okcipitálním laloku; patologie podporuje diskonekční teorii říkající, že při destrukci levého okcipitálního laloku nebo primární zrakové oblasti pak pravá strana nemůže přenést podnět do intaktního levého angulárního gyru; přednější části corpus callosum jsou schopny transportovat ostatní zrakové podněty — předměty nebo čísla –, neboť mají více taktilních asociací a mohou využít parietálních systémů, procházejících skrze ně.

Alexie s agrafií (zraková asymbolie nebo zraková afázie), kdy je porušeno jak čtení, tak psaní a provází ji často afázie se znaky akalkulie, pravo-levé dezorientace, agnozie prstů, konstrukční apraxie a obtíže v pojmenování (má rysy tzv. Gerstmannova syndromu, ten však nezahrnuje agrafii). Podkladem bývá téměř vždy patologie angulárního gyru řečově dominantní hemisféry (obvykle způsobená okluzí — uzavřením — posteriorní mozkové cévy).

Afatická alexie (doprovází afázii ve většině případů), u níž bývá postižen jak zadní horní temporální lalok, tak gyrus angularis; protože řeč je osvojována sluchovými dráhami, následné získávání zrakové řeči závisí na tomto iniciálním mechanismu; zraková řeč tak může být narušena izolovaně, přerušením zrakově-sluchových asociací, ale léze v řečových korových oblastech ovlivní všechny modality jazyka (Benson, Geschwind, 1969). Výjimkou jsou případy čisté slovní hluchoty, kdy pacient může číst, ale má těžkosti v porozumění mluvené řeči; tito lidé mají pouze mírné obtíže ve spontánní řeči a psaní.
Hemialexie (Benson, Geschwind, 1969), projevující se obtížemi při čtení textu v levém zorném poli, vzniká přetětím splenia (zadní části) corpus callosum. Ovšem mohou se vyskytnout jedinci, kteří pochopí slova pravou hemisférou a vybírají správně předměty zobrazované tachistoskopicky do levého zorného pole, levou rukou (Sperry, Gazzaniga, 1967) (obr. 11.4). Je možné, že tito lidé prodělali nějaké poškození mozku v dětském věku, které umožnilo pravé hemisféře získat určité percepční funkce jinak dominantně prováděné hemisférou levou.

Zrakově taktilní spojení funguje správně v rámci každé hemisféry, ale chybí při zkřížených levo-pravých a pravo-levých kombinacích. Na předmět, ukázaný v levém zorném poli, osoba s komisurotomií sdělí verbálně, že "jej nevidí" (promítá se do pravé hemisféry). Nicméně nemá těžkosti při jeho nalezení levou rukou. (Sperry, Gazzaniga, 1967)

Pod pseudoalexii zahrnuli Benson a Geschwind (1969) obtíže afatiků Brocova a kondukčního typu při hlasitém čtení, přičemž porozumění čtenému bylo u nich zachováno.

Kinsbourne a Warringtonová (1962) vydělili unilaterální paralexii, při níž byla nesprávně čtena část slov věty podobně, jako to vidíme při neglektu levého zorného pole u posteriorního poškození pravé hemisféry. Tyto osoby čtou správně vertikálně předložený text v nepoškozeném zorném poli. Termínu paralexie se používá také ve smyslu poruchy čtení při percepčních potížích, jako jsou hemianopsie (výpadek poloviny zorného pole), při zrakovém neglektu nebo očních problémech při sledovacích pohybech.

autor