Student World

… Jak s ohledem na soubory dat, které máme k dispozici, můžeme změřit kvalitu každého lékaře?

Nejvíc nasnadě by bylo jednoduše prozkoumat data s ohledem na rozdíly mezi léčebnými výsledky všech lékařů. Tato metoda vskutku ukáže mezi lékaři zásadní rozdíly. Pokud bychom tomu měli věřit, bylo by pro život máloco důležitějšího než osoba lékaře, který náhodou dostane přidělen váš případ, když se objevíte na pohotovosti.

Podobné srovnání je však vysoce ošidné právě z těch důvodů, pro něž bychom neměli příliš věřit vysvědčením, která si lékaři vedou o výsledcích své léčby. Dva lékaři na téže pohotovosti budou pravděpodobně léčit velmi rozdílné skupiny pacientů. Průměrný pacient například v době kolem poledne bývá o zhruba deset let starší než ten, který přijde uprostřed noci. I dva lékaři na stejné směně se vzhledem ke svým zkušenostem a zájmům mohou setkat s velmi odlišnými pacienty. Přidělovat pacienty lékařům co nejlepším způsobem má na starosti třídící sestra. Jeden lékař tak může například na směně dostat všechny psychiatrické případy nebo všechny starší pacienty. Jelikož starý člověk se zkráceným dechem zemře s mnohem vyšší pravděpodobností než třicetiletý se stejnými potížemi, musíme si dát pozor, abychom netrestali lékaře, který je dobrý v léčení starých lidí.

To, co bychom skutečně rádi udělali, by byl randomizovaný a kontrolovaný test, kdy by byli příchozí pacienti lékařům přidělováni náhodně, a to i v situaci, kdy by byl příslušný lékař zahlcen jinými pacienty nebo nebyl k léčení dané choroby dostatečně vybaven.

Tady však máme co dělat se souborem živých lidí, kteří se snaží udržet při životě jiný soubor skutečných lidí. Z dobrých důvodů se proto takový experiment nebude moci uskutečnit.

Jestliže skutečnou randomizaci dělat nemůžeme a sledování výsledků léčby z hrubých dat by bylo zavádějící, jak by tedy bylo nejlepší měřit kvalitu lékařů?

Pohotovost má však takový charakter, že zde najdeme de facto randomizaci svého druhu, a ta nás může dovést k tomu, co chceme zjistit. Klíčové je, že pacienti obecně nemají představu, kteří lékaři budou v době jejich příchodu ve službě. Pacienti, kteří se zde objeví mezi druhou a třetí hodinou odpolední v jeden říjnový čtvrtek, tak budou v průměru podobni těm, kteří dorazí následující nebo další čtvrtek. Avšak lékaři, kteří budou mít o těchto čtvrtcích službu, budou pravděpodobně jiní. Pokud tedy pacienti z prvního čtvrtku budou mít horší výsledky léčby než pacienti z druhého nebo třetího čtvrtku, pak jedním z pravděpodobných vysvětlení bude, že lékaři z prvního čtvrtku nebyli tak dobří.

Možná jsou samozřejmě i jiná vysvětlení, například smůla, špatné počasí, rozšíření bakterie E. coli. Prozkoumáme-li však výsledky konkrétního lékaře v rámci stovek směn a uvidíme, že pacienti z jeho směn vykazují horší výsledky, než je obvyklé, je to už zřetelná známka toho, že jádrem problému je zde lékař.

…

Uplatníme-li tedy tento přístup na rozsáhlý datový soubor Craiga Feieda, co můžeme zjistit o kvalitě lékařů?

Jinak řečeno: máme-li závažné potíže a jsme nuceni uchýlit se na pohotovost, do jaké míry závisí naše přežití na lékaři, k němuž se náhodou dostaneme?

Odpověď je krátká a zní – nijak zvlášť. Většina toho, co vypadá v hrubých datech jako lékařská zběhlost, je ve skutečnosti jen štěstí na přidělené pacienty, výsledek toho, že někteří lékaři dostávají více pacientů s méně nebezpečnými potížemi.

Tím nechceme říct, že mezi nejlepšími a nejhoršími lékaři na pohotovosti žádný rozdíl neexistuje. (Nikoho z nich tady jmenovat nehodláme.) V daném roce bude mít vynikající lékař na pohotovosti dvanáctiměsíční míru úmrtnosti o téměř deset procent nižší než průměr. To sice nevypadá jako něco zvláštního, na rušné pohotovosti s desítkami tisíci pacientů však může skvělý lékař zachránit o šest až sedm životů více než nejhorší lékař.

Zajímavé je, že výsledky léčby převážně nekorelují s výdaji. Znamená to, že nejlepší lékaři nevydávají více peněz na léčení – na různá vyšetření, nemocniční pobyty, atd. – než horší doktoři. To je dobré mít na paměti v době, kdy vládne názor, že vyšší zdravotní výdaje vedou k lepším výsledkům.

…

Jedním z faktorů, který roli nehraje, je, zda určitého lékaře vysoce hodnotí jeho kolegové. Požádali jsme Feieda a další vedoucí lékaře na WHC, aby jmenovali nejlepší doktory na pohotovosti. Ti, které určili, však podle analýzy nebyli ve snižování míry úmrtnosti o nic lepší než průměr. Dařilo se jim však utrácet na jednoho pacienta méně peněz.

Zjišťujeme tedy, že na osobnosti konkrétního lékaře na pohotovosti záleží, ovšem v širším pohledu zdaleka ne tolik jako na jiných věcech: na chorobě, pohlaví (ženy umírají do jednoho roku od návštěvy pohotovosti s mnohem nižší pravděpodobností než muži) nebo úrovni příjmů (chudí pacienti zemřou mnohem pravděpodobněji než bohatí).

A nejlepší zpráva je, že většina lidí, kteří utíkají na pohotovost v domnění, že zrovna umírají, není smrtí ohrožena vůbec, alespoň ne v brzké době.

Ve skutečnosti by na tom byli lépe, kdyby prostě zůstali doma. Zajímavou ilustrací je dopad série všeobecných stávek lékařů v Los Angeles, Izraeli a Kolumbii. Statisticky ukázaly, že jakmile lékaři přestali pracovat, úmrtnost v těchto místech výrazně klesla, v rozsahu od 18 do 50 procent.

Zčásti lze tento efekt vysvětlit tím, že pacientům musely být kvůli stávce odloženy elektivní čili životně nikoli nezbytné operace. To také napadlo Craiga Feieda jako první, když se o tom dočetl v literatuře. Feied však měl možnost zažít podobný fenomén na vlastní oči v době, kdy velká část lékařů z WHC odjela v tutéž dobu na lékařský kongres. A výsledek? Všeobecný pokles úmrtnosti.

„Jakmile dochází k příliš mnoha interakcím mezi lékařem a pacientem, zesílí se výkyvy u všeho,“ říká. „Lidé s nefatálními problémy berou víc léků a podstupují více procedur, z nichž řada ničemu neprospívá. Lidé se skutečně smrtelnými chorobami se zatím léčí jen občas a nakonec stejně zemřou.“

Takže je klidně možné, že když půjdete do nemocnice s vážným problémem, pak se vaše šance na přežití o něco zvýší; pokud však těžší potíže nemáte, pak se naopak sníží. Život je plný paradoxů.

***

Tento text je úryvkem z knihy

Steven D. Levitt, Stephen J. Dubner

SUPERFREAKONOMICS: Skrytá ekonomie všeho. O globálním ochlazování, vlasteneckých prostitutkách a o tom, proč by si sebevražední atentátníci měli kupovat životní pojistku.

Dokořán 2010

O knize na stránkách vydavatele

(jedná se o verzi před závěrečnou korekturou)

autor